Супран в Ярославле

Супран

Десфлуран (Desfluranm)

средство для ингаляционной общей анестезии

N01AB07. Десфлуран

Десфлуран показан в качестве ингаляционного средства для вводной и/или поддерживающей анестезин у взрослых, а также для поддержания анестезии у детей, если применяемся интубация, при проведении хирургических вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях.

Десфлуран противопоказан

при противопоказаниях к общей анестезин;

пациентам с гиперчувствительностью к галогенизированным углеводородам в анамнезе;

пациентам с установленной или предполагаемой генетической предрасположенностью к злокачественной гипертермии;

пациентам с риском ишемической болезни сердца или в ситуациях, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления у пациентов являются нежелательными

в качестве единственного препарата для вводного наркоза;

при проведении поддерживающей анестезин у детей, если не применяется интубация, так как при этом часто встречается кашель, задержка дыхания, апноэ, ларингоспазм и повышенная секреция;

при проведении вводной анестезин у детей из-за риска возникновения неблагоприятных реакций со стороны органов дыхания;

при наличии в анамнезе гепатита, вызванного галогенсодержащим ингаляционным анестетиком или при наличии в анамнезе необъяснимым средней тяжести или тяжелым нарушением функции печени (например, желтуха, сопровождавшаяся лихорадкой и/или эозинофилией) после анестезии с использованием галогенсодержащего ингаляционного анестетика.

Ингаляцпонно. Десфлуран должен вводиться только квалифицированными специалистами с применением специально предназначенных испарителей, калиброванных для десфлурана. Оборудование для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусствеиной вентиляции лёгких, обогащения кислородом и сердечно-сосудистой реанимации должно находиться в готовности к немедленному применению.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана уменьшается с увеличением возраста пациента.

Таблица 1. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) десфлурана у людей в зависимости от возраста.

+--------------------------------------------------------------------+
¦Возраст              ¦100 % кислород    ¦60 % динитрогена оксид     ¦
¦(лет)                ¦(02)              ¦(N2O) + 40 % кислород (02) ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦2 недели             ¦9,2 +/- 0,0 %     ¦ -                         ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦10 недель            ¦9,4 +/- 0.4 %     ¦ -                         ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦9 месяцев            ¦10,0 +/- 0,7%     ¦7.5 +/- 0,8 %              ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦2 года               ¦9,1 +/- 0,6%      ¦ -                         ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦3 года               ¦ -                ¦6,4 +/- 0.4 %              ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦4 года               ¦8,6 +/- 0,6 %     ¦ -                         ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦7 лет                ¦8,1 +/- 0.6 %     ¦ -                         ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦25 лет               ¦7,3 +/- 0.0 %     ¦4,0 +/- 0.3 %              ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦45 лет               ¦6,0 +/- 0.3 %     ¦2,8 +/- 0,6 %              ¦
+---------------------+------------------+---------------------------¦
¦Старше 65 лет        ¦5,17 +/- 0.6%     ¦1.67 +/- 0,4 %             ¦
+--------------------------------------------------------------------+

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация должна подбираться в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, принимая во внимание стимуляцию слюноотделения. Применение М-холиноблокаторов осуществляется по усмотрению анестезиолога.

Введение в общую анестезию

При применении препарата для вводной анестезии рекомендуется начальное применение концентрации 3 % с последующим повышением на 0.5-1 % через каждые 2-3 вдоха. Концентрации десфлурана 4-11 % обычно приводят к хирургической стадии общей анестезии через 2-4 мин. Более высокие концентрации препарата - до 15 % - могут быть применены с одновременным введением чистого кислорода с начальной концентрацией не менее 30 %. Во время введения в общую анестезию у взрослых общая частота возникновения насыщения оксигемоглобином (SpО2 < 90%) составила 6%.

В случае проведения вводной анестезии тиопенталом натрия или пропофолом, десфлуран применяют в начальной дозе 0,5-1,0 МАК с одновременным введением чистого кислорода или смеси дипитрогена оксида и кислорода.

Десфлуран, как и другие ингаляционные анестетики, может повышать давление спинномозговой жидкости, или внутричерепное давление у пациентов с объёмными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0,8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами и гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией. Необходимо уделять должное внимание поддержанию церебрального перфузноиного давления.

СУПРАН не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ишемической болезни сердца или в ситуациях, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления у пациентов является нежелательным. В таких случаях десфлуран рекомендуется применять одновременно е другими анестетиками, предпочтительно вводимыми внутривенно наркотическими анальгетиками н седативными препаратами. Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца важным является поддержание нормальной гемодинамики.

СУПРАН не рекомендуется для проведения вводной анестезин у детей в связи с частым появлением кашля, задержки дыхания, апноз, лариигоспазма и повышенной секреции.

ПОДДЕРЖАНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Поддержание общей анестезии при проведении хирургических вмешательств может обеспечиваться применением 2-6 % концентрации десфлурана при одновременном применении с динитрогена оксидом. При применении с использованием кислорода или обогащенного кислородом воздуха может потребоваться концентрация десфлурана 2.5- 8,5%.

Поддержание общей анестезии у детей обеспечивается применением 5.2-10 % концентрации десфлурана в конце спокойного вдоха. Может быть использовано одновременное применение дпнитрогена оксида. Более высокие концентрации десфлурана - до 18 % -могут применяться в течение коротких периодов времени. При использовании высоких концентраций препарата с динитрогена оксидом важно следить за тем, чтобы вдыхаемая смесь содержала как минимум 25 % кислорода.

Если требуется усиление миорелаксации, возможно применение дополнительных доз миорелаксантов.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений

Необходимо внимательно следить за АД и ЧСС с целью обеспечения контроля глубины анестезии.

Режим дозирования при почечной и печёночной недостаточности

1-4 % концентрации десфлурана в динитрогена оксиде/кислороде с успехом применялись у пациентов с хронической почечной и печёночной недостаточностью, а также в ходе проведения операции но пересадке почки. В связи с минимальным метаболизмом десфлурана, необходимость в коррекции концентраций препарата у пациентов с хронической почечной и печёночной недостаточностью отсутствует.

Применение общей анестезии должно быть индивидуализировано н учитывать реакцию пациента.

Применение десфлурана у ослабленных пациентов. пациентов с пшоволемией и гипотензией подробно не изучалось. Как н при применении других сильнодействующих ингаляционных анестетиков, у таких пациентов дозу десфлурана рекомендуется снижать.

Как и все прочие высоко активные ингаляционные анестетики, десфлуран может вызывать зависимое от дозы угнетение дыхания и сердечной деятельности.

Большинство других нежелательных реакций являются умеренными и преходящими.

ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Нежелательные реакции сгруппированы по системам и органам, с использованием следующих критериев частоты встречаемости: очень часто (>/= 1/10); часто (>/= 1/100 - < 1/10); нечасто (>/= 1/1 000 - < 1/100); редко (>/= 1/10 000 - < 1/1 000); очень редко (<1/10 000).

Вводная анестезия

Со стороны психики: часто - задержка дыхания.

Со стороны дыхательной системы, органон грудной клетки и средостения: очень часто - кашель, часто - ларингоспазм. апноэ, нечасто - гипоксия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, рвота, часто - повышенное слюноотделение.

Поддерживающая анестезия

Со стороны психики: часто - задержка дыхания. нечасто - тревога.

Со стороны периной системы: часто - головная боль, нечасто- головокружение.

Со стороны сердечно - сосудистой системы: часто - тахикардия, повышение артериального давления, брадикардия, узловой ритм, нечасто - вазодилятация, аритмия, ишемия миокарда, инфаркт миокарда.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - апноэ, кашель, фарингит, нечасто - гипоксия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, рвота, часто - повышенное слюноотделение.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто - миалгия.

Со стороны органа зрения: часто - конъюнктивит.

Лабораторные и инструментальные данные: часто - повышение активности креа- тинфосфокиназы, снижение содержания оксигемоглобина в крови < 90 %; отклонения ЭКГ.

ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ПОСТРЕГИСТРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В пострегистрационном периоде были выявлены следующие нежелательные реакции.

Со стороны крови и лимфатической системы: коагулоиатия.

Со стороны обмена веществ и питания: ги- иеркалиемня. гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Со стороны нервной системы: судороги.

Со стороны сердца и сосудов: остановка сердца, аритмия типа "пируэт", желудочковая недостаточность, желудочковая гипокинезия, фибрилляция предсердий, злокачественная гипертензия, кровотечения, гипотензия, шок.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: остановка дыхания, нарушения дыхания, респираторный дистресс-синдром, бронхосназм, кровохарканье.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит, абдоминальные боли.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: печеночная недостаточность, некротический гепатит, цитолитический гепатит, холестаз, желтуха, нарушение функции печени. Со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, покраснение.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: острый некроз скелетных мышц.

Со стороны органа зрения: желтушность склер.

Общие расстройства: злокачественная гипертермия, астения, недомогание.

Лабораторные и инструментальные данные: изменения сегмента ST на ЭКГ, инверсия зубца Т на ЭКГ. повышение активности трансаминаз, повышение концентрации аланинаминотрансфсразы. повышение конценграции аспартатаминотрансферазы, новышение концентрации билирубина в крови, отклонения от нормы результатов тестов на свертываемость крови, повышение концентрации аммония.

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций*:

Тахиаритмия, ощущение сердцебиения, жжение в глазах, преходящая слепота, энцефалопатия, язвенный кератит, гиперемия конъюнктивы, нарушение остроты зрения, раздражение глаз, боль в глазах, головокружение, мигрень, усталость, непреднамеренное вдыхание паров препарата, ощущение жжения кожи, ошибки введения препаратов.

* реакции, возникавшие у лиц. не являвшихся пациентами.

По мере углубления наркоза снижается артериальное давление и угнетается дыхательная активность.

Десфлуран, как и другие ингаляционные анестетики, может повышать давление спинномозговой жидкости или внутричерепное давление у пациентов с объёмными новообразованиями. Таким пациентам следует вводить не более 0,8 МАК десфлурана в сочетании с индукцией барбитуратами н гипервентиляцией (гипокапнией) в период перед краниальной декомпрессией. Необходимо уделять должное внимание поддержанию церебрального перфузионного давления.

Во избежание ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца важным является поддержание нормальной гемодинамики в процессе поддержания общей анестезии.

Десфлуран не следует применять как единственный препарат для вводного наркоза у пациентов с риском ишемической болезни сердца или в ситуациях, когда повышение частоты сердечных сокращений или артериального давления у пациентов являются нежелательными. В таких случаях десфлуран рекомендуется применять одновременно с другими анестетиками, предпочтительно вводимыми внутривенно наркотическими анальгетиками и седативными препаратами.

У некоторых пациентов анестезия десфлураном может вызывать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к высокому потреблению кислорода и развитию клинического синдрома злокачественной гипертермии (31). Установлено, что десфлуран является потенциальным провоцирующим фактором злокачественной гипертермии. Синдром включает такие неспецифические признаки, как гиперкапния, мышечная ригидность. тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмии и нестабильное артериальное давление. Повышение общего метаболизма может сопровождаться повышением температуры тела. Такие неспецифические признаки, как острая гипоксия, гиперкапния и гиповолемия. могут появляться при неглубокой анестезии. Лечение заключается в отмене препарата, провоцирующего ЗГ, внутривенном введении дантролепа и назначении поддерживающей терапии. Впоследствии может появиться почечная недостаточность, в связи с чем, необходимо постоянно контролировать и поддерживать диурез. При применении десфлурана в качестве анестетика указанный эффект наблюдается в очень редких случаях, поэтому десфлуран не следует применять у лиц с известной предрасположенностью к ЗГ. Описаны случаи фатального исхода ЗГ при применении десфлурана.

В очень редких случаях применение средств для ингаляционной анестезии сопровождалось повышением уровня калия в сыворотке, что приводило к аритмии сердца и смерти в послеоперационном периоде. Данное состояние наблюдалось у пациентов с латентно или явно протекающими нейромышечными заболеваниями, в особенности при миодистрофин Дюшенна. В большинстве, но не во всех этих случаях, имелась связь с применением суксаметония. У этих пациентов отмечены явления мышечных нарушений, сопровождавшиеся повышением концентрации креатинфос- фокиназы в сыворотке и миоглобинурией. Несмотря на схожесть в проявлении со злокачественной гипертермией, ни у одного из этих больных не отмечены признаки или симптомы мышечной ригидности или гиперметаболического статуса. Рекомендуется немедленно начать лечение гиперкалнемпи и аритмии. В дальнейшем, необходимо провести обследование, для уточнения диагноза скрыто протекающего нейромышечного заболевания и назначения соответствующего лечения.

Как и при применении других галогепизированных анестетиков, десфлуран может послужить причиной развития гепатита, дисфункции печени, некроза печени у пациентов, сенсибилизированных предшествующим воздействием галогенизированных анестетиков. Вследствие этого рекомендуется применять альтернативные галогенизированным анестетикам препараты для введения п поддержания общей анестезии у пациентов с циррозом печени, вирусными формами гепатита и прочими заболеваниями печени.

Во время общей анестезии, вследствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может произойти возрастание ЧСС и АД. Эти изменения исчезают сами в течение примерно четырех минут по причине активации симпатоадреналовой системы. Возрастание ЧСС и АД до или в отсутствие быстрого возрастания концентраций десфлурана в конце спокойного вдоха может быть расценено как легкая анестезия. Снижение артериального давления и угнетение дыхания возрастают по мере углубления общей анестезии.

Имеются сведения, что десфлуран, как и другие средства ингаляционного наркоза, взаимодействует с сухими абсорбентами углекислого газа с образованием углерода монооксида. что может привести к повышению содержания карбоксигемоглобина у некоторых пациентов. Для того чтобы свести к минимуму риск образования окиси углерода в контуре дыхания и возможность повышения уровня карбоксигемоглобина. не следует допускать использование высушенных абсорбентов углекислого газа.

Как и с другими средствами для общей анестезии быстрого действия, следует обратить внимание па проведение адекватной обезболивающей терапии у пациентов, послеоперационное состояние которых подразумевает возникновение болей.

Следует соблюдать осторожность при проведении повторной анестезин десфлураном через небольшой интервал времени.

При проведении общей анестезии персоналу следует соблюдать осторожность, т.к. концентрации десфлурана в окружающей среде могут достигать 2-3 %, вследствие чего возможно возникновение головокружения и головной боли. При попадании десфлурана на кожу или в глаза следует немедленно промыть их большим количеством воды. Применение десфлурана у ослабленных пациентов. пациентов с гиповолемией и гипотензией подробно не изучалось. Как и при применении других сильнодействующих ингаляционных анестетиков, у таких пациентов дозу десфлурана рекомендуется снижать.

У детей с астмой или наличием в анамнезе недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей десфлуран следует использовать с осторожностью из-за возможного сужения дыхательных путей и повышения сопротивления дыхательных путей. Как и при применении других галогенизированных ингаляционных анестетиков, при применении десфлурана возможно преходящее повышение концентрации глюкозы и количества лейкоцитов в крови.

Из-за недостаточности доступных данных в отношении не интубированных пациентов детского возраста, десфлуран не получил разрешения для применения с целью поддержания анестезии у детей без интубации. Следует соблюдать осторожность при использовании десфлурана с целью поддержания анестезии при помощи ларингеальной маски (ЛМ) у детей, в особенности у детей в возрасте 6 лет или младше, из-за повышенной вероятности нежелательных респираторных реакций, т.е., кашля и ларингоспазма, в особенности при снятии ЛМ на фоне глубокой анестезии. Из-за ограниченного количества изученных пациентов безопасность применения десфлурана при акушерских процедурах не установлена. Десфлуран вызывает расслабление мускулатуры матки и снижает плацентарный кровоток.

Ингаляционные анестетики

Совместное применение с динитрогена оксидом снижает МАК десфлураиа.

Деполяризуюшие и неденоляризующие миорелакеанты

Десфлуран в концентрации, вызывающей хирургическую стадию анестезин, усиливал действие миорелаксантов, что проявлялось снижением ЭД95. Показатель ЭД95 характеризует эффективную дозу миорелаксанта, то есть дозу, вызывающую подавление нейромышечной проводимости на 95 %. ЭД95 панкурония бромида, атракурпя безилата, суксаметоння и векурония бромида для различных концентраций десфлурана приведены в Таблице 2. За исключением векурония бромида, эти дозы аналогичны дозам при одновременном применении с изофлураном. ЭД95 векурония бромида на 14 % ниже с десфлураном, чем с изофлураном. Кроме того, восстановление после нейромышечной блокады при применении десфлурана более длительное, чем при применении изофлурана.

Таблица 2. ЭД95 (мг/кг) миорелаксантов при их одновременном применении с десфлураном.

+--------------------------------------------------------------------+
¦МАК          ¦Панкурония¦Атракурия       ¦Суксаметоний¦Векукуророния¦
¦десфлурана   ¦бромид    ¦безилат         ¦            ¦бромид       ¦
+-------------+----------+----------------+------------+-------------¦
¦0,65 МАК /   ¦0,026     ¦0,133           ¦нет данных  ¦нет данных   ¦
¦60% N2О/О2   ¦          ¦                ¦            ¦             ¦
+-------------+----------+----------------+------------+-------------¦
¦1,25 МАК /   ¦0,018     ¦0,119           ¦Нет данных  ¦Нет данных   ¦
¦60% N2О/О2   ¦          ¦                ¦            ¦             ¦
+-------------+----------+----------------+------------+-------------¦
¦1,25 МАК /   ¦0,022     ¦0,120           ¦0,360       ¦0,019        ¦
¦100%,О2      ¦          ¦                ¦            ¦             ¦
+--------------------------------------------------------------------+

Препараты для премедикации

Клинически значимых взаимодействий десфлурана с препаратами, применяемыми для премсдпкации. а также препаратами, вводимыми во время общей анестезии (препараты для внутривенного введения, средства для местной анестезии), выявлено не было.

Влияние десфлурана на распределение прочих препаратов также не обнаружено.

Наркотические анальгетики и бензодиазепины

У пациентов, получающих наркотические анальгетики, бензодпазеиины или другие седативные препараты, необходимо применение более низких доз десфлурана. У пациентов, которым проводилась анестезия различными концентрациями десфлурана и одновременное введение фентанила в возрастающих дозах, наблюдалось отчётливое снижение потребности в анестетике или МАК. При внутривенном введении возрастающих доз мидазолама отмечено небольшое снижение МАК десфлурана. Результаты приведены в таблице 3. Наблюдавшееся снижение МАК схоже с тем, которое имело место при введении изофлурана. Можно предположить, что другие наркотические анальгетики и препараты. производные бензодиазепина будут влиять на МАК аналогичным образом.

Таблица 3. Влияние фентанила и мидазолама на МАК десфлурана.

+-------------------------------------------------------------------------------+
¦                           ¦18 - 30 лет              ¦31 - 65 лет              ¦
¦                           +-------------------------+-------------------------¦
¦                           ¦Ср. значение ¦% снижения ¦Ср. значение¦% сннжения  ¦
¦                           ¦ МАК +/- СО* ¦           ¦МАК +/- СО* ¦            ¦
+---------------------------+-------------+-----------+------------+------------¦
¦Без фентанила              ¦6,4 +/- 0,0% ¦ --        ¦6,3 +/- 0,4%¦ --         ¦
+---------------------------+-------------+-----------+------------+------------¦
¦Фентанил (3 мкг/кг)        ¦ 3,5 +/-1,9% ¦ 46        ¦3,1 +/- 0,6%¦ 51         ¦
+---------------------------+-------------+-----------+------------+------------¦
¦Фентанил (6 мкг/кг)        ¦3,0 +/- 1,2% ¦ 53        ¦2,3 +/- 1,0%¦ 64         ¦
+---------------------------+-------------+-----------+------------+------------¦
¦Без мидазолама             ¦6,9 +/- 0,1% ¦ --        ¦5,9 +/- 0,6%¦ --         ¦
+---------------------------+-------------+-----------+------------+------------¦
¦Мидазолам (25 мкг/кг)      ¦ --          ¦ --        ¦4.9 +/- 0.9%¦ 16         ¦
+---------------------------+-------------+-----------+------------+------------¦
¦Мидазолам (50 мкг/кг)      ¦ --          ¦ --        ¦4,9 +/-0,5 %¦ 17         ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+

*СО - стандартное отклонение

Повышение уровня глюкозы

Как в случае и с другими галогенизированными анестетиками, применение десфлурана связано с некоторым повышением уровня глюкозы при хирургических вмешательствах.

Применение с бета-адреноблокаторами

Одновременное применение бета- адреноблокаторов может усиливать сердечно-сосудистые эффекты ингаляционных анестетиков. включая гипотензию и отрицательные инотропные эффекты.

Применение с ингибитоpa моноаминооксидазы

Сопутствующее применение ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) и ингаляционных анестетиков может повышать риск гемодинамической нестабильности во время операции или медицинских процедур.